فرم ثبت نام پذیرفته شدگان آزمون پذیرش دستیار تخصصی پزشکی

0

نام*نام کامل

1

نام خانوادگی*نام خانوادگی کامل

2

نام به انگلیسی*First Name

3

نام خانوادگی به انگلیسی*Sure Name

4

شماره نظام پزشکی*

5

نام پدر*

6

7

ملیت*

8

کد ملی*ده رقم را کامل وارد کنید

9

شماره گذرنامه*Passport Exact Number

10

شماره شناسنامه*در صورت یکسان بودن با کد ملی تکرار شود.

11

شهر محل تولد*

12

استان محل تولد*استان خود را انتخاب کنید

13

شهر محل صدور شناسنامه*

14

تاریخ تولد*

15

جنسیت*

زن

مرد

16

وضعیت تاهل*براساس اطلاعات شناسنامه علامت زده شود.

متاهل

مجرد

17

در صورت تاهل، تعداد فرزند*در صورت مجرد بودن حتما نوشته شود مجرد می باشم

18

دین*

19

نام و نام خانوادگی همسر*در صورت مجرد بودن حتما نوشته شود مجرد می باشم

20

شغل همسر*در صورت مجرد بودن حتما نوشته شود مجرد می باشم

21

آدرس محل کار همسر*در صورت مجرد بودن حتما نوشته شود مجرد می باشم

22

شماره تلفن همسر*به صورت کامل ..........09 وارد شود.در صورت مجرد بودن حتما نوشته شود مجرد می باشم

23

در صورت دستیار یا دانشجو بودن همسر، رشته تحصیلی و نام دانشگاه محل تحصیل*در صورت مجرد بودن حتما نوشته شود مجرد می باشم

24

وضعیت نظام وظیفه*

25

آیا در استخدام ارگان/ سازمان/ وزارتخانه/بیمارستان و ... می باشید؟*

26

در صورتی که استخدام می باشید لطفا وضعیت استخدامی و نام محل کار خود را بفرمائید.*رسمی/ پیمانی/طرحی/قراردادی/استخدام نمی باشم

27

وضعیت طرح مقطع پزشک عمومی*

28

دانشگاه محل تحصیل مقطع پزشک عمومی*

29

تاریخ فارغ التحصیلی مقطع پزشکی عمومی*

30

نشانی محل سکونت*آدرس استان و شهری که در حال حاضر در آنجا ساکن هستید.

31

شماره تلفن همراه*به صورت کامل ..........09 وارد شود.

32

شماره تلفن ثابت (محل سکونت)*همراه با کد شهر مربوطه وارد شود.

33

شماره تماس یکی از والدین*پدر/ مادر

34

شماره تماس ضروری در صورت نیاز*

35

ایمیل*آدرس صحیح ایمیل

36

عکس 4*3*فایل های خود را آپلود کنید (نهایت حجم ۵۰۰ کیلو) آپلود

37

صفحه اول شناسنامه*فایل های خود را آپلود کنید (نهایت حجم ۵۰۰ کیلو) آپلود

38

صفحه تاهل شناسنامه*فایل های خود را آپلود کنید (نهایت حجم ۵۰۰ کیلو) آپلود

39

صفحه فرزند*فایل های خود را آپلود کنید (نهایت حجم ۵۰۰ کیلو) آپلود

40

صفحه توضیحات شناسنامه*فایل های خود را آپلود کنید (نهایت حجم ۵۰۰ کیلو) آپلود

41

روی کارت ملی*فایل های خود را آپلود کنید (نهایت حجم ۵۰۰ کیلو) آپلود

42

پشت کارت ملی*فایل های خود را آپلود کنید (نهایت حجم ۵۰۰ کیلو) آپلود

43

روی کارت نظام پزشکی*فایل های خود را آپلود کنید (نهایت حجم ۵۰۰ کیلو) آپلود

44

کارنامه علمی پنجاه و دومین دوره آزمون پذیرش دستیار تخصصی سال 1404*فایل های خود را آپلود کنید (نهایت حجم ۵۰۰ کیلو) آپلود

45

نتایج نهایی پنجاه و دومین دوره آزمون پذیرش دستیار تخصصی شامل الویت انتخاب*فایل های خود را آپلود کنید (نهایت حجم ۵۰۰ کیلو) آپلود

46

گواهی پایان تعهدات مقطع پزشک عمومی*فایل های خود را آپلود کنید (نهایت حجم ۵۰۰ کیلو) آپلود

47

گواهی صندوق رفاه مقطع پزشک عمومی*فایل های خود را آپلود کنید (نهایت حجم ۵۰۰ کیلو) آپلود

48